Noworodek urodzony przedwcześnie z uszkodzeniem mózgu

Epidemiologia

Wśród wczesnych uszkodzeń mózgu dominują krwawienia około-dokomorowe (intraventricular hemorrhage, IVH) i leukomalacje okołokomorowe (periventricular leukomalacia, PVL). W Polsce nie są rejestrowane powikłania występujące u noworodków urodzonych przedwcześnie, stąd trudno jest określić ich częstość. Dane zamieszczone w piśmiennictwie pochodzą z pojedynczych ośrodków i rzadko obejmują cała populację leczonych w danym szpitalu (często omijane są informacje dotyczące noworodków zmarłych i przyjętych z zewnątrz). Jak wynika z danych krajów Unii Europejskiej , publikowanych w EuroNeoNet (1), częstość  krwawień (liczonych jako suma IVH III i IV stopnia) waha się w granicach od 2 % do 25%,z przeciętną ok.10%, Częstość występowania jamistych postaci PVL jest oceniania na około 5% (2), podczas gdy postać rozsiana występuje znacznie częściej – u około 50%  dzieci urodzonych z masą ciała poniżej 1500g (3).

Częstość występowania uszkodzeń krwotocznych i niedotlenieniowo-niedokrwiennych jest odwrotnie proporcjonalna do wieku płodowego i najwyższa u noworodków skrajnie niedojrzałych. Nie stwierdzono różnic w zapadalności zależnych od płci.

Bardzo praktyczną ilustrację częstości występowania poszczególnych rodzajów wczesnych uszkodzeń mózgu mogą stanowić dane uzyskane w badaniu kohorty 119 noworodków urodzonych przed ukończeniem 30 tygodni ciąży i badanych MR od urodzenia do wieku 18 miesięcy wieku korygowanego (4 ).  U 29  noworodków (24%) stwierdzono IVH. Poszerzenie komór stwierdzono u 37 dzieci (39%), w tym u 25 z IVH. Dwoje wymagało inplantacji zastawki komorowo-otrzewnowej. 8 dzieci (7%) miało krwawienie do móżdżku, 14% uszkodzenie w obrębie jąder podstawy i wzgórza. 2 dzieci miało PVL. Najwięcej dzieci, bo 68 (80%) miało rozsiane zmiany w substancji białej, w tym 10 nasilone.

Wskaźniki częstości występowania  IVH III i IV stopnia  są bardzo dobrym parametrem jakości opieki perinatalnej, podobnie jak inne poważne powikłania przedwczesnego urodzenia, w tym leukomalacje okołokomorowe.

Patogeneza

Infekcje prenatalne odgrywają znaczną rolę w uszkodzeniach mózgu noworodków urodzonych przedwcześnie. Zespół zapalenia owodni (chorioamnionitis) zwiększa ryzyko porodu przedwczesnego. Choć diagnostyka tego złożonego zespołu jest trudna, w 25% przypadków porodów, które odbywają się przed ukończeniem 32 tygodni, stwierdza się objawy histologiczne, biochemiczne lub mikrobiologiczne wskazujące na obecność zapalenia. Diagnostyka histologiczna polega na stwierdzeniu infiltracji neutrofilów w łożysku i błonach płodowych, podstawą diagnostyki biochemicznej jest stwierdzenie obecności cytokin (Il 6, Il 1-beta, TNF alfa) w płynie owodniowym i/lub krwi pępowinowej, diagnostyka mikrobiologiczna opiera się na dodatnich posiewach krwi noworodka. Czynniki zapalne uszkadzają barierę krew-płyn mózgowo-rdzeniowy płodu, powodują aktywację mikrogleju i

astrocytów ( ryc.1). Podobna aktywacja zachodzi pod wpływem hipoksji.

Ryc.1  Efekt zmian zapalnych w rozwijającym się mózgu

Dojrzewanie oligodendrocytów istoty białej jest blokowane, w następstwie czego powstaje martwica i nie jest produkowana prawidłowa mielina.

Źródłem krwawienia jest macierzysta strefa rozrodcza (germinal matrix), umiejscowiona pod dolnym sklepieniem komór bocznych. Są to przede wszystkim naczynia zaopatrujące  skupienie szybko dzielących się komórek substancji macierzystej zlokalizowane pod dolnym sklepieniem komór bocznych niedojrzałego mózgu Ta obfita sieć naczyń o wiotkich ścianach z powodu niedojrzałej budowy łatwo ulega przerwaniu, czego efektem jest krwawienie.

Przy obfitym wynaczynieniu przerwaniu ulega wyściółka komór i krew pojawia się w ich świetle. Krwawienie do miąższu mózgu (określane mianem krwawienia IV stopnia)ma charakter wtórnego wynaczynienia do zawału żylnego przykomorowego (5,6,7). Niedojrzała budowa mózgu przedwcześnie urodzonego noworodka oraz zaburzenia krążenia mózgowego są głównymi czynnikami ryzyka wystąpienia tej patologii.

Etiopatogeneza leukomalacji okołokomorowych jest  złożona. Do głównych przyczyn  należą niedotlenienie  i infekcja. Substancja biała u noworodka urodzonego przedwcześnie leży przejściowo w obszarze ukrwienia granicznego, stąd wszelkie skutki zaburzeń krążenia mózgowego odbijają się w tym obszarze szczególnie niekorzystnie.  Prozapalne cytokiny

obecne w czasie zapalenia owodni (chorioamnionitis) zmieniają działanie niektórych neuroprzekaźników i w efekcie mają działanie toksyczne na prekursory dojrzewających w substancji białej oligodendrocytów. Tak więc niedokrwienie i infekcja są tymi czynnikami, których działanie wzajemnie się potęguje. W następstwie niszczenia oligodendrocytów dochodzi do martwicy i zaburzeń dalszego dojrzewania istoty białej oraz  opóźnienia mielinizacji (8). Martwica może mieć charakter ogniskowy, tworząc jamy, których umiejscowienie odpowiada topografii unaczynienia końcowego lub granicznego. Może mieć również charakter rozsiany, wówczas nie tworzy jam i jest klasyfikowana jako „leukomalacja niejamista”.

Diagnostyka uszkodzeń mózgu

Głównie jest to diagnostyka obrazowa, umożliwiająca ocenę charakteru i rozległości zmian nieprawidłowych, a w przypadku badań powtarzanych także ocenę ewolucji zmian i stwierdzenie ewentualnych powikłań.

Badania ultrasonograficzne (USG) przez ciemiączko są standardowo wykonywane u

wszystkich noworodków urodzonych przedwcześnie przed ukończeniem 32 tygodni ciąży od pierwszych dni życia i powtarzane w okresie niemowlęcym. Pierwsze badanie, przeprowadzane  najwcześniej, jak jest to możliwe po urodzeniu, służy do identyfikacji nieprawidłowości wrodzonych oraz krwawień (IVH). 90% krwawień ma miejsce w

1.tygodniu życia, zmiany leukomalacyjne (PVL) są najczęściej identyfikowane od 3 tygodnia życia. Czułość badań USG przez ciemiączko oceniono na 76-100% w odniesieniu do IVH I, III i IV stopnia i zmian leukomalacyjnych. Skuteczność badań  USG w rozpoznawaniu IVH II stopnia i leukomalacji niejamistych jest znacznie mniejsza (9).

Zmiany krwotoczne i leukomalacyjne mają ustaloną klasyfikację, co ma znaczenie w ocenie zasięgu uszkodzenia i ustalaniu rokowania. Możliwości diagnostyki USG poszerzają się dzięki coraz lepszym aparatom o znacznej rozdzielczości obrazu, z opcją dopplerowską, badaniom porównawczym zmian przyżyciowych i stwierdzanych autopsyjnie oraz uzyskiwaniu obrazu przez ciemiączko tylne.

W diagnostyce neuroobrazowej wykorzystywana jest także tomografia komputerowa (TK) i rezonans magnetyczny (MR). Wskazaniem do wykonania TK jest podejrzenie krwawienia podpajęczynówkowego lub podtwardówkowego, które są położone zbyt obwodowo, aby mogły być widoczne w obrazie USG

Badania MR wykonywane są w celach klinicznych z indywidualnych wskazań, najczęściej wtedy, gdy obraz USG nasuwa trudności rozpoznawcze lub brak w nim uchwytnych zmian, a u dziecka występują niepokojące objawy neurologiczne. Największe znaczenie rokownicze ma badanie wykonane w prawidłowym terminie urodzenia  i w tym czasie jest wykonywane najczęściej. Trudności rozpoznawcze może sprawiać krwawienie do móżdżku i w tej patologii rozstrzygające znaczenie ma MR.

MR , jeśli wykonywany jest sekwencyjnie, daje możliwość śledzenia dojrzewania mózgu i korelacji obrazu z rozwojem dziecka (10, 11). Stwierdzono, że uszkodzenie torebki wewnętrznej widoczne w badaniu MR w terminie bliskim urodzenia o czasie zwiększa ryzyko mózgowego porażenia dziecięcego (Mpdz).

Obraz kliniczny

W krwawieniach rozległych spotykamy najczęściej  obraz nagłego pogorszenia się obrazu klinicznego, z drgawkami, zaburzeniami przytomności, obniżeniem napięcia mięśniowego, zwiększonym zapotrzebowaniem na parametry oddechowe, hipotensją, bradykardią i kwasicą

metaboliczną lub  obraz stopniowego (zmiennego) pogarszania się stanu ogólnego, z ekwiwalentami drgawek   ( w tym zaburzenia ruchów gałek ocznych), zmniejszoną ruchomością spontaniczną i hipotonią. Obserwacja objawów neurologicznych może być utrudniona ze względu na stosowaną najczęściej w czasie sztucznej wentylacji sedację.

Do najczęściej spotykanych nieprawidłowości w badaniach biochemicznych

należy spadek wartości hemoglobiny (>2mg/dl/dobę), kwasica metaboliczna i wahania stężenia glukozy we krwi.

PVL jest niemy kliniczne w czasie jego ujawnienia się w badaniach obrazowych i pierwszych miesiącach życia dziecka.

Powikłania

Najczęstszym powikłaniem po krwawieniu dokomorowym jest pokrwotoczne poszerzenie komór (posthemorrhagic hydrocephalus, PHH). W patogenezie PHH istotne znaczenie ma blokowanie przez drobne skrzepliny przepływu i reabsorbcji płynu mózgowo-rdzeniowego. W naturalnym przebiegu blokujaca skrzeplina może zostać rozfragmentowana i poszerzenie komór ulec samoistnej regresji (20% przypadków)  (ryc.2).

Ryc. 2. Częstość występowania pokrwotocznego poszerzenia komór wg J.Volpe (5)

W przypadku niekorzystnej ewolucji zmian poszerzenie komór postępuje aż do stadium wodogłowia.  Narastające poszerzenie komór wymaga monitorowania (ułatwi ono podjęcie decyzji co do czasu i trybu koniecznych interwencji) powtarzanymi badaniami USG z częstością zależną od rozległości zmian .Istotne znaczenie ma dobór optymalnej metody pomiarów szerokości komór w obrazie ultrasonograficznym. Wykorzystywane są różne skale dla oceny progresji narastania szerokości komór bocznych, oparte również na przezciemiączkowym badaniu ultrasonograficznym (min wskaźnik komorowy wg Levene, skala Davies, skala wg Monset-Couchard) (12). Powszechnie stosuje się pomiar wskaźnika komorowego wg Levene (13 ) .   Za granice bezpieczeństwa przyjmuje się poszerzenie komór do wymiaru 4 mm powyżej 97 percentyla dla danego wieku postkoncepcyjnego ( ryc.3)  i/lub powyżej 12 mm Hg ciśnienia mierzonego w świetle komór.

Ryc. 3. Kryteria rozpoczęcia leczenia wodogłowia pokrwotocznego wg. Levene (13)

Dalsze poszerzanie się komór bocznych i narastanie ciśnienia powyżej tego limitu grozi zaburzeniami krążenia mózgowego i możliwością dalszego uszkodzenia mózgu.

U 5%  dzieci konieczne jest leczenie chirurgiczne  przed upływem 4 tygodni.  Leczenie polega na założeniu  czasowym podskórnego zbiornika do pobierania płynu mózgowo-rdzeniowego (zbiornik Rickhama),  zewnętrznego drenażu komór lub drenażu komorowo-otrzewnowego.

Dodatkowym narzędziem monitorowania ewentualnej progresji poszerzenia układu komorowego jest systematyczne wykonywanie  pomiarów obwodu głowy z nanoszeniem ich na siatki centylowe. Jest to stosunkowo późny objaw narastającego poszerzenia komór, ale łatwo dostępny i dlatego ten sposób monitorowania jest zalecany w  przypadkach, w których stabilizacja poszerzenia może być przejściowa,  do stosowania po wypisie do domu.

PHH jest powikłaniem, którego mechanizm nie całkiem rozumiemy i dla którego nie mamy w pełni skutecznego leczenia. Chęć uniknięcia konieczności wszczepienia zastawki odbarczającej z potencjalnym ryzykiem jej zatkania lub zakażenia  stanowi istotną motywacje dla badań innych możliwości leczniczych.  Stosowano środki fibrynolityczne w postaci urokinazy, streptokinazy i aktywatora plazminogenu oraz irygacje komór, ale nie osiągnięto zadawalających efektów (ryc.4).

Tabela 1. Strategia leczenia wodogłowia pokrwotocznego

Najczęstszym problemem neurologicznym stwierdzanym u noworodków urodzonych przed 32 t.c. jest mózgowe porażenie dziecięce (Mpdz). Częstość jego występowania jest odwrotnie proporcjonalna do wieku ciążowego (14-15) i przez ostatnie 10 lat wahała się od 8-12% wśród populacji noworodków urodzonych przed 32 t.c. do 17-18% u tych urodzonych przed 28 t.c.  Biorąc pod uwagę rodzaj uszkodzenia mózgu prowadzący do zespołu zaburzenia ruchu i kontroli postawy, jakim jest Mpdz, największe ryzyko zachorowania łączy się z rozległymi leukomalacjami okołokomorowymi( 16 ). W istocie białej w pobliżu komór bocznych przebiegają włókna zstępujące korowo-rdzeniowe. Martwica tej okolicy w postaci rozległych zmian PVL przerywa te połączenia. Odległym (diagnozowanym w drugim półroczu pierwszego roku życia) skutkiem PVL jest diplegia spastyczna lub tetraplegia oraz zaburzenia widzenia: obniżenie zdolności widzenia, ograniczenie pola widzenia, nieprawidłowe ruchy gałek ocznych na skutek uszkodzenia promienistości wzrokowej.

Biorąc pod uwagę  dojrzewanie ośrodkowego układu nerwowego i plastyczność mózgu, a w konsekwencji zmieniający się obraz kliniczny, ostateczną  diagnozę niektórych postaci Mpdz  można ustalić dopiero w wieku kilku lat.

Jedynym obecnie udowodnionym czynnikiem, który zmniejsza ryzyko wystąpienia Mpdz jest prenatalna podaż steroidów w ciążach zagrożonych porodem przedwczesnym.

Rokowanie

Od lat prowadzone są obserwacje i badania dotyczące prognozowania zaburzeń rozwoju w zależności od rodzaju i rozległości uszkodzenia mózgu. Zgromadzone dotychczas wyniki badań wskazują na to, że przy nie powikłanym IVH rokowanie koreluje z wiekiem płodowym

dziecka, bez dodatkowych obciążeń. Przykomorowy zawał krwotoczny ( klasyfikowany jako krwawienie IV stopnia) rokuje bardzo poważnie, jeśli jest obustronny (50% zgonów, 50% Mpdz). Rokowanie w zawale jednostronnym zależy od jego rozległości.

Analizowano grupę 38 noworodków urodzonych przedwcześnie, u których rozpoznano po urodzeniu rozległe uszkodzenia w postaci zawału przykomorowego lub leukomalacji jamistych. 15 (39%) dzieci zmarło. Follow-up  dla wieku 4-12 lat zdołano określić dla 21 dzieci. U 4 dzieci stwierdzono prawidłowy rozwój neurologiczny, u 1 niewielką dysfunkcję rozwojową, u 13 hemiplegię spastyczną i u 3 porażenie czterokończynowe (17).  Iloraz inteligencji  określany odpowiednią dla wieku wersją skali Wechslera wynosił 83.

W grupie noworodków urodzonych <28 tygodnia ciąży Mpdz występuje średnio z częstością 14,6% (7,3%-28,2%), ze  zmniejszeniem częstości do 13,3% u urodzonych po 27 t.c, a w grupie 28-31 tygodni ciąży 6,2%(18). W badaniach epidemiologicznych wykonanych pod koniec lat 90-tych XX wieku w 2 krajach europejskich, w których oceniano długofalowo rozwój noworodków urodzonych przedwcześnie (19,20), raz jeszcze potwierdzono, że częstość występowania Mpdz jest odwrotnie proporcjonalna do wieku ciążowego i dotyczy ok. 20% populacji urodzonej przed 28 t.c. i ok. 10% urodzonej przed 32 t.c. W badaniu wykonanym w Polsce w regionie mazowieckim (21) obejmującym noworodki urodzone przed 32 t.c. ogólna częstość występowania Mpdz była porównywalna (8%), natomiast zdecydowanie częściej stwierdzano najcięższą postać – tetraplegię.

Rokowanie jest zależne od postaci MPDz oraz towarzyszących innych zaburzeń jak: zaburzenia intelektualne, emocjonalne, wzroku, słuchu czy dołączająca się padaczka.

Prawidłowy obraz MR w wieku bliskim terminu ma wartość predykcyjną w stosunku do Mpdz – pozwala przewidzieć dobry rozwój ruchowy, ale nie pozwala przewidywać rozwoju poznawczego.

Zalecenia

Noworodki urodzone bardzo (VLBW) i skrajnie przedwcześnie (ELBW) należą do kategorii „dzieci ryzyka” nieprawidłowego rozwoju. Przy wypisie z oddziału Intensywnej Terapii Noworodka, co najczęściej ma miejsce w wieku kalendarzowym 2-3 miesiące, kliniczny

obraz neurologiczny zwykle nie jest definitywny. Do czasu rozpoznania ewentualnych nieprawidłowości ( zwykle nie wcześniej niż w 3.-4. miesiącu wieku korygowanego) istnieje niepewność rokowania. Jest to czas na organizację uszkodzenia mózgu, w którym zalecamy fizjologiczną stymulację przez matkę i metody opieki dostosowane do doraźnych potrzeb dziecka. Należy pamiętać o tym, że nie u wszystkich dzieci ryzyka występują objawy wczesnego uszkodzenia mózgu, dlatego nie należy zalecać rehabilitacji rutynowo tylko

dlatego, że dziecko urodziło się znacznie przedwcześnie. Z drugiej strony istnieją możliwości kompensacji istniejącego uszkodzenia dzięki plastyczności mózgu (która polega na kreowaniu nowych połączeń synaptycznych), co może istotnie poprawić sytuację dziecka z uszkodzeniem mózgu.

Noworodki urodzone przed ukończeniem 32 tygodni ciąży wymagają nadzoru specjalistycznego przynajmniej do wieku 2 i pół roku (koordynatorem tej opieki powinien być neonatolog)  oraz ponownej oceny w wieku 5-7 lat i 11-13 lat. Do wieku 2 i pół roku można ocenić rozwój ruchowy, głównie chód, oraz rozwój mowy. Ocena w wieku 5-7 lat powinna ujawnić ewentualne deficyty gotowości szkolnej, a w wieku 11-13 pokazać ewentualne trudności w nauce lub integracji z grupą.

Podsumowanie

Ryzyko ciężkich powikłań mózgowych, zaburzających rozwój i rzutujących na jakość życia, wzrasta z malejącym wiekiem płodowym przy urodzeniu. Wobec braku możliwości zmniejszenia częstości znacznie przedwczesnych urodzeń ( wskaźniki te nie zmieniają się od lat i wynoszą 0,5% dla ELBW i 1,5 % dla VLBW wszystkich urodzeń w Polsce) oraz brak skutecznych metod leczenia, zapobieganie uszkodzeniom oun nabiera szczególnego znaczenia. Transport „w macicy” i poród w ośrodku do tego przygotowanym, w optymalnych warunkach, zwiększa szanse szybkiego ustabilizowania stanu noworodka ELBW po urodzeniu. Wybór rodzaju porodu (ciecie cesarskie vs poród drogami natury) nadal pozostaje sprawą kontrowersyjną wobec różnych wyników badań w zależności od ośrodka. Jak się wydaje, istnieje jednak pewna przewaga zwolenników cięcia cesarskiego jako zapewniającego mniejszą urazowość płodu ( 4 ).

Stosowanie sterydów u matek w sytuacji zagrażającego porodu przedwczesnego, to w obecnym stanie wiedzy standard postępowania. Ochronne działanie kortykosteroidów polega nie tylko na przyspieszeniu dojrzewania  płuc, przez co szybciej można uzyskać stabilizację

oddechowo-krążeniową po urodzeniu dziecka, ale także na przyspieszeniu dojrzewania  naczyń krwionośnych mózgu odpowiedzialnych  za IVH 228).

Duże znaczenie w zapobieganiu stanom niedotlenieniowo-niedokrwiennym i ich skutkom w postaci reperfuzji, uwalnianiu wolnych rodników tlenowych, ma skuteczna resuscytacja po urodzeniu. Decyduje ona w znacznym stopniu o możliwości szybkiego ustabilizowania krążenia mózgowego krwi.

Bardzo trudny do ustalenia jest uniwersalny sposób postępowania w leczeniu niewydolności krążenia i hipotensji noworodków urodzonych przedwcześnie. Wybór optymalnego sposobu postępowania jest uzależniony od oceny sytuacji płodu przed i po urodzeniu (23,24,25).

Dobrze jest natomiast ustalona strategia leczenia oddechowego z zastosowaniem surfaktantu,

i skutecznej wentylacji przy ograniczeniu inwazyjności (26).

Istnieją dowody podkreślające wagę wpływu tego, co dzieje się przed urodzeniem dziecka, jak i tego, jak ważny jest przebieg okresu po urodzeniu dla niezaburzonego rozwoju jego mózgu.

Ostateczny efekt jest skutkiem sumowania się nieprawidłowych następstw  procesów zachodzących w tych dwóch okresach. Dlatego wysiłki badaczy i praktyków zmierzają ku temu, aby rozpoznać zapalenie owodni i leczyć je przed urodzeniem dziecka. Sukcesem na tym polu będą być może badane aktualnie w eksperymencie zwierzęcym nanocząsteczki – dendromery, których właściwością jest to, że zmierzają do strefy zapalenia i umiejscawiają się    w mikrogleju i astrocytach. Ze względu na te cechy dendromery mogą być użyte jako przenośniki leków przeciwzapalnych i/lub antybiotyków.

Odpowiedzialnością organizatorów opieki perinatalnej i neonatologów jest to, aby w każdym przypadku, kiedy rodzi się przedwcześnie bardzo niedojrzały noworodek, zapewnić mu optymalną opiekę i leczenie od pierwszych chwil życia, wykorzystując wszystkie najnowsze standardy postępowania.

Prof. dr hab n. med. Ewa Helwich.

Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka

Instytutu Matki i Dziecka, Warszawa

Piśmiennictwo:

1. Euro-Peristat Project, Perinatal Heath Report,2008  www.europeristat.com
2. Larroque B., Marret S., Ancel P. i inni; White matter  damage and intraventricular hemorrage in very preterm infants: The Epipage study. J. Pediatr. 2003; 143: 477 – 483.
3. Khwaja O., Volpe J. Pathogenesis of cerebral white matter injury of prematurity Arch. Dis. Child Fetal Neonatal Ed. 2008; 93: F153 – F161
4. Dyet L, Kennea N, Counsell S I wsp: Natural history of brain lesions in extremely preterm infants studied with serial magnetic resonance imaging from birth and neurodevelopmental assessment, Pediatrics, 2006, 118, 536-548
5.  Volpe J. J. Intracranial hemorrhage: terminal matrix-intracranial hemorrhage of the premature infant. W: Neurology of the Newborn,1995,3rd edn,403-409,Filadelfia:Sanders Co.
6. Adamska E., Helwich E., Rudzińska-Chazan M., Kułakowska Z. Zawał krwotoczny przykomorowy u noworodków urodzonych przedwcześnie leczonych w oddziale intensywnej terapii-obserwacje własne. Medycyna Wieku Rozwojowego,2000,supl.III do nr 2,73-79
7. Taylor G. Effect  of germinal matrix hemorrhage on the terminal tein position and patency. Pediatric Radiology,1995,25,37-40
8. Volpe J: Brain injury in premature infants: a complex amalgam of destructive and developmental disturbances, Lancet Neurol,2009, 8, 110-124
9. Ment L., Bade H., i inni: Practice parametr:neuroimaging of the neonate. Neurology,2002,58,1726-1735
10. Dyet L, Kennea N, Counsell S i wsp.: Natural history of brain lesions in extremely preterm infants studied with serial magnetic resonans imaging from birth and neurodevelopmental assessment, Pediatrics, 2006, 118, 536-548
11. Miller S, Cozzio C, Goldstein R. i wsp: Comparing the diagnosis of white matter injury in premature newborns with serial MR imaging and transfontanel ultrasonography findings. Am J Neuroradiolol, 2003, 24, 1661-1669
12. Monset-Couchard M., Szałkiewicz-Warowicka E., Helwich E., Ultrasonografia przezciemieniowa. Ultrasonografia Polska,1993,supl.2 do nr 3,27-34
13. Whitelaw A, Thorensen M, Pople I: Posthaemorrhagic ventricular dilatation. Arch Dis Child 2002;86:F72-F74
14. Vincer M J, Allen A C, Joseph K S,  Stinson D A, Scott H, Wood E.  Increasing prevalence of cerebral palsy among very preterm infants : a population- based study. Pediatrics 2006; 118 :  1621-61.
15. Wood N, Marlow N, Costeloe K i wsp. Neurologic and developmental disability after extremely preterm birth. N Engl J Med 2000; 343: 378-84.
16. Larroque B. Breart G. Kaminski M. Dehan M. Andre M i wsp. Survival in very preterm infants: Epipage, a population based cohort study. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89: F139.
17. Vohr B, Wright L, Pool W. i wsp: Neurodevelopmental outcomes of ELBW infants < 32 weeks’ gestation between 1993-1998,  Pediatrics, 2005, 116, 635-643
18. Roze E, Van Braeckel K, Van der Veere Ch. i wsp: Functional outcome at school age of preterm infants with periventricular hemorrhagic infarction, Pediatrics 2009, 123, 1493-1500
19. Polak K, Rutkowska M, Helwich E i wsp: Współczesne poglądy na Mózgowe porażenie dziecięce  u noworodków przedwcześnie urodzonych na podstawie przeglądu piśmiennictwa i obserwacji własnych (badanie PREMATURITAS) Med. Wieku Rozwojowego, 2008, 4, 942-949
20. Marlow N, Wolke D, Bracewell M, Samara M.for the EPICure Study Group. Neurologic and Developmental Disability at Six of Age after Extremely Preterm Birth. N Engl J Med 2005; 352:9-19.
21. Larroque B, Ancel P-Y, Marret S i wsp. Neurodevelopmental disabilities and special care of 5-year-old children born before 33 weeks gestation (the EPIPAGE study): a longitudinal cohort study. Lancet 2008, 371: 813-20.
22. Rutkowska M. Ocena rozwoju dzieci urodzonych przedwcześnie. Dwuletnie prospektywne badania kohortowe. Seminaria z Medycyny Perinatalnej, Ośrodek Wydawnictw Naukowych Poznań 2003; tom VIIII: 9-99.
23. Kęsiak M., Gadzinowski J: Steroidoterapia noworodków. Seminaria z Medycyny Perinatalnej, Ośrodek Wydawnictw Naukowych PAN,Poznań,2008
24. Adamska E, Rutkowska M: Problemy krążeniowe noworodka urodzonego przedwcześnie, Klinika Pediatryczna, 2008, 16, 262-273
25. Kleinman C, Seri I: Hemodynamics and cardiology, Saunders Elservier, 2008
26. Evans N: Which inotrope for which baby?, Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 2006, 91, F213-F220
27. Gajewska E (red), Wentylacja nieinwazyjna u noworodka, PZWL Warszawa, 2012

Spis rycin

Ryc. 1. Efekt zmian zapalnych w rozwijającym się mózgu

Ryc. 2. Częstość występowania pokrwotocznego poszerzenia komór wg J.Volpe (5)

Ryc. 3. Kryteria rozpoczęcia leczenia wodogłowia pokrwotocznego wg. Leven’a (13)

Spis tabel

Tab. 1. Strategia leczenia wodogłowia pokrwotocznego